Karta zgłoszenia dziecka do Małego Przedszkola
|
Imię i nazwisko dziecka |
|
||
|
Data urodzenia |
|
||
|
Adres zamieszkania (faktyczny) |
|
||
|
Miejsce urodzenia |
|
||
|
Telefon (dom i praca) |
|
||
|
Rodzice |
|
|
|
|
|
Mama |
Tata |
|
|
Imię |
|
|
|
|
Nazwisko |
|
|
|
|
Zawód |
|
|
|
|
Miejsce pracy |
|
|
|
|
Rodzeństwo (imię i wiek) |
|||
|
1. |
|||
|
2. |
|||
|
3. |
|||
|
4. |
|||
|
5. |
|||
|
|
|||
|
Informacje o dziecku |
|
|
|
|
|
|
ð Tak |
|
ð Czasami |
|
|
ð Nie |
|
|
ð Tak |
|
ð Nie |
Jeśli tak, to jakie?
|
5. Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną? * |
ð Tak |
|
ð Nie |
|
|
Jeśli tak, to gdzie?
|
|
|
U jakiego specjalisty?
|
|
|
6. Czy dziecko łatwo rozstaje się z rodzicami lub prawnym opiekunem? * |
|
|
ð Tak |
ð Nie |
Informacje dotyczące danych osobowych
Dane dotyczące dziecka i jego rodziców są zbierane w celu właściwego przeprowadzenia przyjęć dziecka oraz prowadzenia przez Małe Przedszkole dokumentacji przebiegu nauczania. Powyższe dane będą udostępnione wyłącznie wychowawcom i specjalistom zatrudnionym w Małym Przedszkolu.
Miejscowość, data ……………………………………..
Podpis rodzica …………………………………………
* właściwe zakreślić